פוליסת ביטוח בריאות פרטי מרחיבה את הכיסוי המשפחתי לצרכים שאינם מכוסים בסל הבריאות הממלכתי ובקופות החולים
קופות החולים בארץ מספקות רובד סל שירותי בריאות בסיסי לכל תושב.
ביטוחי הבריאות הפרטיים עברו במהלך השנים שינויים ורפורמות עי ראשות שוק ההון שרובם ככולם נועדו לטובת הלקוח ולרווחתו. לכן חשוב להיוועץ לבעלי פוליסות מדורות שונים כיצד להתאימם למצב המבוטח כיום
רבים גם בוחרים לבטח את עצמם לתרחישים נוספים במסגרת ביטוח בריאות פרטי. מטרתו העיקרית של ביטוח זה היא להגן מפני "קטסטרופות כלכליות שנובעות מקטסטרופות בריאותיות", באמצעות כיסוי (מימון) מגוון רחב של טיפולים ותרופות שאינם מכוסים או אינם מכוסים מספיק במסגרת אפשרויות אחרות. כלומר, במסגרת ביטוח הבריאות הממלכתי ו/או ביטוח שירותי הבריאות הנוספים (שב"ן) של קופות החולים
ממה בעצם מורכבים שירותי הבריאות שלנו?
1.הרובד הבסיסי הוא סל שירותים בסיסי
בבסיס המערכת נמצא סל הבריאות הציבורי, שניתן לציבור מתוקף חוק הבריאות הממלכתי שנחקק ב-1995. זהו למעשה סל מוגדר של טיפולים ותרופות, שתוכנו נקבע אחת לשנה בהתאם לתקציב שהגדירה המדינה. התרופות והטיפולים הכלולים בסל מוענקים בצורה אחידה לכל אזרחי המדינה, ללא תשלום נוסף מעבר לדמי הביטוח שמשולמים בשוטף למוסד לביטוח לאומי
2.הרובד השני הוא שב"ן
בקופת חולים השב"ן הוא סל שירותי בריאות נוספים (מכאן שמו) שמציעות קופות החולים למבוטחיהן, בנוסף לשירותי הבריאות שכלולים בסל הבריאות הציבורי. ניתן לומר כי השב"ן הוא כיסוי "משלים" שמוצע באופן עצמאי על ידי קופות החולים במטרה להשלים את החוסרים שיש בסל הבריאות הציבורי. אלא שלשב"ן יש שני חסרונות עיקריים:
- חוסר אחידות – א. כל קופת חולים קובעת עבור עצמה מה יכלול סל השב"ן שלה וכמה הוא יעלה, והיא רשאית לשנות את התקנון שלה בכל עת, כך שאין אחידות בין סלי השב"ן שמציעה כל קופה, הן בכיסויים והן במחיר .
ב. תלות ומגבלות – כיסויי השב"ן מוגבלים בד"כ ומותנים בסל הבריאות הציבורי. כך לדוגמה מימון של טיפולים מיוחדים בחו"ל במסגרת השב"ן מותנה בזכאות ובמיצוי האפשרויות שמוגדרות בסל הבריאות, וגובה התקרה משתנה בין הקופות ולעיתים אף בין סוגי הביטוח של השב"ן עצמו.
3.ביטוח הבריאות הפרטי
ביטוחיי הבריאות הפרטיים,מטרתם העיקרית היא להגדיל את הכיסוי הבריאותי ולמלא את הפערים ואת החוסרים בשתי קטגוריות עיקריות שאין להן מענה או שאין להן מענה מספיק, לא בביטוח הבריאות הממלכתי ולא בשב"ן:
הגנה מפני "קטסטרופות כלכליות שנובעות מקטסטרופות בריאותיות"
ביטוח הבריאות הפרטי נועד בראש ובראשונה כדי לממן טיפולים ותרופות שאינם כלולים בסל הבריאות ובשב"ן (לרוב מדובר בשירותים יקרים מאוד), ושכדי לקבל אותם יש צורך לממנם באופן מלא או חלקי מהכיס הפרטי.
כך למשל בכל הנוגע למימון תרופות – למרבה הצער, לא כל התרופות נכנסות לסל הבריאות הממלכתי ויש מעט מאוד תרופות שניתן לקבל במסגרת השב"נים, כך שישנם מקרים שבהם נאלץ המטופל לממן מכיסו הפרטי את התרופה שלה הוא זקוק אך שאינה בסל. כאן נכנס לתמונה ביטוח הבריאות הפרטי שלמעשה מממן את העלות הגבוהה של התרופות האלו במקום המטופל.
דוגמה מרכזית נוספת היא מימון מלא של חברת הביטוח הפרטית לביצוע השתלות איברים ו/או ניתוחים בחו"ל – המדינה וקופות החולים אמנם מעניקות כיסוי להשתלות לניתוחים בחו"ל, אבל הכיסוי הזה מוגבל הן מבחינת ההתוויות שלו והן מבחינת תקרת המימון.
כך למשל, למרות שבישראל יש מחסור באיברים להשתלה, הכיסוי הציבורי לביצוע השתלה בחו"ל מותנה בכך שישנה סכנת מוות ולא ניתן לבצע את הניתוח בארץ. בכל מקרה אחר, ייאלץ המטופל להמתין לתרומה או לממן מכיסו את ההשתלה בחו"ל, ביטוח בריאות נותן בין היתר מענה למקרים כאלה שהמשפחות מחפשות פתרונות לאיתור השתלה לאיבר בחו"ל במקרה שאין אישור לביצוע השתלה בחול עי משרד הבריאות / קופת החולים במקרה שאין איבר להשתלה בארץ, ובכך נמנעת קטסטרופה כלכלית למשפחה . .
שיפור איכות ומהירות שירותי הרפואה
ביטוח הבריאות הפרטי כולל כיסוי נוסף וייחודי: מימון 'פרטי' של שירותי רפואה אמבולטוריים (שאינם דורשים אשפוז). כ אן לא מדובר במימון של תרופות או של טיפולים מצילי חיים, אלא במימון של אבחונים וטיפולים שונים ותכופים יותר – הדמיות MRI, בדיקות היריון, טיפולים אלטרנטיביים, פיזיותרפיה וכדומה.
רוב האבחונים והטיפולים האלו כלולים אמנם בסל הבריאות והשב"ן, אך גם נתונים למגבלותיהם – בעיקר המתנה ארוכה (לעיתים של חודשים) וללא אפשרות לבחור את מיקום הטיפול, המטפל והמועד. אם תרצו לבחור בעצמכם או למנוע את ההמתנה הארוכה, תצטרכו כאמור לממן זאת בעצמכם. ובדיוק את ההוצאות הבריאותיות הללו מונעת פוליסת ביטוח הבריאות הפרטי.
פוליסת בריאות בחברת ביטוח – מה כולל הכיסוי הביטוחי?
כיסויי בסיס
- תרופות מחוץ לסל
- השתלות וטיפולים מיוחדים בחו"ל
- ניתוחים פרטיים בארץ וטיפולים מחליפי ניתוח
- מחלות קשות
כיסויים נוספים לדוגמא:
- אמבולטורי
- ניתוחים פרטיים בחו״ל וטיפולים מחליפי ניתוח
- תרופות + הרחבה לתרופות ובדיקה גנטית למחלות סרטן
*ניתנים להוספה על כל אחד מכיסויי הבסיס
כתבי שירות לדוגמא
- רפואה משלימה
- אבחון פרטי מהיר
- רפואה אונליין
- רופא מלווה אישי
שירותים פסיכולוגיים, אבחון וטיפול לילדים
אז מה עושים ?
בוחרים את כיסוי הבסיס, עליו מוסיפים נספחים (כיסויים נוספים) וכתבי שירות לפי הצורך והתקציב שלכם.
כמה זה עולה?
- המחיר מורכב משילוב בין מסלולי הבסיס, הנספחים וכתבי השירות השונים, ומאפיינים כמו גיל, מין המבוטח ועוד.
- פרמיה משתנה – פרמיה היא העלות החודשית, והיא משתנה עם הגיל.
התאמת הכיסוי הביטוחי בביטוח בריאות בהתאם לצרכיו של כל מבוטח -הפרטים החשובים באמת…
- באמצעות הר הביטוח תוכלו לאתר את כל סוגי הביטוחים שלכם, סוג הביטוח, עלות ובאיזו חברת ביטוח זה נמצא.
- ההבדל בין משלים שב"ן לביטוח פרטי מהשקל הראשון – כיסוי מהשקל הראשון משמעותו כיסוי מחליף, אם ניקח לדוגמה – ניתוחים, במקרה זה, חברת הביטוח מכסה את עלות הניתוח מהשקל הראשון גם אם יש לכם כיסוי כזה במסגרת שב"ן של קופת חולים.
היתרון – התנהלות היא מול חברת הביטוח בלבד. החיסרון – ייתכן מצב של כפל ביטוחי במקרים מסויימים.
משלים שב"ן – כשמו כן הוא, כיסוי משלים, הפניה הראשונית למימוש הזכויות היא קודם לקופת החולים. חברת הביטוח תשלים את ההפרש בין הוצאות הניתוח בפועל לבין החזר ההוצאות מקופת החולים.
היתרון – מחירו של הכיסוי נמוך יותר. חיסרון – התנהלות מול שני גופים – קופת החולים ולאחר מכן חברת הביטוח.
יש לכם ביטוח בריאות פרטי מלפני הרפורמה החדשה (02/2016)?
בשלב ראשון, אנחנו בוחנים את הפוליסה הקיימת, לפעמים חסרים כיסויים קריטיים ולפעמים ישנם סעיפים בפוליסה הישנה שחבל לוותר עליהם, ולכן במצב כזה נבחן לשפר את הפוליסה הקיימת ולהוסיף כיסויים שחסרים אם ניתן.
לרוב, כל כיסוי חדש שמוסיפים כרוך בהצהרת בריאות, תקופת אכשרה ובתנאים חדשים לאחר הרפורמה.
אחד היתרונות ברפורמה החדשה מ2.2016 הוא שפעם בשנתיים הפוליסה מתעדכנת בהתאם לשינויים בעולם הרפואה. זהו חידוש חשוב מאוד מאחר שהרפואה שלנו כל הזמן מתקדמת עם הטכנולוגיה ולכן גם הכיסויים שאנו מקבלים בפוליסה צריכים להתעדכן, וכך המבוטח נהנה מברות ביטוח על עדכונים עתידיים .
פוליסות אחרי הרפורמה 2.2016
בעניין זה חשוב לציין: החל מפברואר 2016, בעקבות רפורמת הבריאות, מוצרי הבריאות השונים (תרופות, ניתוחים, השתלות, אמבולטורי ועוד) מתעדכנים באופן אוטומטי על ידי חברות הביטוח , כך שהמוצרים מתחדשים ומתעדכנים כל העת בהתאם לצרכים ולשינויים הטכנולוגים והאחרים הקיימים. אבל חשוב לדעת כי העדכון האוטומטי הוא רק למי שהצטרף לפוליסה החל מפברואר 2016 ואינו חל על מי שהצטרף לפני התאריך הזה
ברכישת ביטוח בריאות נדרש יעוץ מקצועי לניתוח צרכיו של מבוטח ומשפחתו בהתאם למצבו הבריאותי , וכיסויי ביטוח קיימים בהם הוא מבוטח יחד עם משפחתו
פנה אלינו לקבלת יעוץ הכולל פניה להר הביטווח וברור צרכים על פי הוראות הדין
לפני הצטרפותך לביטוח בריאות חשוב שתמלא אחר השלבים הבאים על מנת שהפוליסה תתאים
- התייעץ עם סוכן הביטוח
עליך להתייעץ עם סוכן הביטוח בבחירת הפוליסה המתאימה עבורך. - הבחן בין פוליסת פיצוי לפוליסת שיפוי
יש להבחין בין פוליסה המבטיחה פיצוי שהינו קבלת סכום מוסכם מראש, ללא קשר לסכומים שמתקבלים ממקורות אחרים, או פוליסת שיפוי המציעה מתן החזר להוצאות בפועל, עד סכום מסוים מוגדר מראש. - בדוק האם קיימת השתתפות עצמית
מומלץ לבדוק האם קיימת השתתפות עצמית בפוליסה ומה גובהה. - בדוק מהם תנאי החרגות הפוליסה
מומלץ להקפיד ולקרוא את הפוליסה ולבדוק מהם תנאי ההחרגות של הפוליסה – כלומר, מהם המצבים בהם אינך מכוסה. לפוליסות כיום מצורף מסמך גילוי נאות, בו מצוינים עיקרי הכיסוי והחריגים. מומלץ להקפיד לקרוא נספח זה. - בדוק האם קיימת תקופת אכשרה
יש לבדוק אם קיימת תקופת אכשרה (התקופה שתחילתה במועד תחילת הביטוח ושבה אין זכאות לכיסוי ביטוחי) ומה אורכה. - בדוק האם קיימת תקופת המתנה
יש לבדוק אם קיימת תקופת המתנה (התקופה שהמבוטח נדרש להמתין מהרגע שהוא נזקק לטיפול ועד למועד שבו יתחיל להיות זכאי), ומה אורכה. - בחן האם ישנו צורך בכיסויים נוספים
יש לבחון האם הכיסוי בפוליסה מספק והאם יש צורך בהשלמות של כיסויים נוספים. את הפוליסות ניתן להרחיב במגוון כיסויים נוספים כגון: כיסוי לתרופות שאינן כלולות בסל הבריאות הממלכתי, כיסוי לייעוצים בדיקות ורפואה משלימה. בנוסף, ניתן לצרף מגוון שירותים כגון חוות דעת שנייה בחו"ל, ייעוץ פסיכולוגי, סיוע כללי ועוד..
8.עלות הפרמיה לאורך זמן
קיימים היום לא מעט כלים דיגיטליים שמאפשרים להשוות בין מחירי ביטוח הבריאות של החברות השונות, וגם סוכני הביטוח משווים לא פעם את המחירים עבורכם. אבל… לפני שממהרים לרכוש את הפוליסה הזולה ביותר, חשוב לבדוק מה תהיה העלות שלה לאורך זמן:
לא פעם חברות הביטוח מציעות הנחה גדולה למצטרפים חדשים או מחיר מוזל בתקופה הראשונה (קצת בדומה למבצעים של חברות האינטרנט או הטלוויזיה), ולכן חשוב לבדוק מה תהיה העלות גם לאחר תום תקופת המבצע. במקרה כזה, יש להתייחס למחיר המחירון, ממוצע של השנה הראשונה או ממוצע דו-שנתי למשל
עם העלייה בגיל, עולה גם עלות הפרמיה וחשוב לקחת גם את זה בחשבון כאשר משווים מחירים
- הקפד על רישום מדויק ומפורט בהצהרת הבריאות
יש להקפיד ולמסור פרטים נכונים מלאים ומפורטים בהצהרת הבריאות הנלוות לפוליסה. בהצהרת בריאות זו עליך לענות על שאלות בגין מצבך הבריאותי בעבר ובהווה, ועל ההיסטוריה המשפחתית. אי מסירת המידע הרלוונטי עשויה להביא לדחייה של תביעה ולעיתים אף לביטול הפוליסה
